Description: Beiblatt „Verantwortliche Erklärung zur Qualität des Bodenaushubs” Vorgangsnummer: ……………………… 1 Transporteur (soweit abweichend vom Abfallerzeuger) _______________________________________________________________________________________________ Name, Vorname / Firma _______________________________________________________________________________________________ Straße, Hausnummer / Postfach-Nr. _______________ PLZ ______________________________________________________________________________ Ort __________________________ _____________________________ Ansprechperson (Name, Tel., E-Mail) ____________________________________ 2 Erklärung zur Herkunft des Bodenaushubs Der angelieferte Bodenaushub stammt nicht aus: ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ kontaminierten Industrie- und Gewerbeflächen, durch Leckagen oder Unfälle bei Transporten wassergefährdender Stoffe entstandenen Schadensbereichen, Altlastensanierungsmaßnahmen, Gebieten mit geogen bedingt erhöhten Gehalten bestimmter Schadstoffe, mit belasteten Flusssedimenten kontaminierten Überschwemmungsgebieten, Flächen, auf denen Abwässer verrieselt oder belastete Schlämme ausgebracht wurden (gilt nicht für Klärschlämme, die gemäß Klärschlammverordnung auf landwirtschaftlichen Flä chen aufgebracht wurden), Bodenbehandlungsanlagen, Gewässerunterhaltungsmaßnahmen (insbesondere belastete Sedimente), Straßenunterhaltungs-(Bankettschälgut), Straßenrückbau-Maßnahmen, Speziellen Tiefbaumaßnahmen (Tunnelbau, tiefe Geländeeinschnitte, Bauwerke mit mehre ren Tiefgeschossen, Bohrungen, Bergwerke und dergleichen). und Es liegen keine anderweitigen herkunftsbedingten Anhaltspunkte für eine Schadstoffbelas tung des Bodenaushubs vor. 3 Da die Voraussetzungen unter 2. nicht erfüllt sind, wird folgende ver antwortliche Erklärung zur Qualität des Bodenaushubs abgegeben: Die beigefügte Unbedenklichkeitsbescheinigung der entsorgungspflichtigen Körperschaft bzw. die beigefügte Entscheidung der Abfallrechtsbehörde bestätigt, dass der angelieferte Bodenaushub den Deponie-Zulassungsbedingungen entspricht. oder Die beigefügten Analyseuntersuchungen inkl. zugehörigem Probenahmeprotokollen bestätigen, dass der angelieferte Bodenaushub den Deponie-Zulassungsbedingungen entspricht. zugehörige Anlagen: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________ Ort, Datum, Unterschrift des Abfallerzeugers (gemäß gC) _____________________________________________ Ort, Datum, Unterschrift des Transporteurs Die Unterzeichnenden bestätigen die Richtigkeit der vorstehenden Angaben; sie sind darüber informiert, dass bei Falschangaben ein Ordnungswidrigkeits- oder ggf. ein Strafverfahren droht. Stand: 20.11.2024
Origin: /Land/Baden-Württemberg/LUBW
Tags: Schadstoffgehalt ? Abwasserschlamm ? Flusssediment ? Klärschlamm ? Tunnel ? Gewerbegebiet ? Bergwerk ? Bodenaushub ? Klärschlammverordnung ? Schadstoffausbreitung ? Überschwemmungsgebiet ? Wassergefährdende Stoffe ? Sediment ? Bauliche Anlage ? Körperschaft ? Leckage ?
Region: Baden-Württemberg
Bounding boxes: 7.511871829775875° .. 10.49574877933999° x 47.53236022056467° .. 49.79147764980276°
License: other-closed
Language: Deutsch
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