Zielsetzung des Vorhabens war die Förderung der Anwendung von systematischen, dem Stand der Technik entsprechenden Verfahren zur Analyse von Ereignissenund Verbesserung der Kommunikation gewonnener Erkenntnisse durch Behörden. Grundlage ist die Seveso III-Richtlinie (2012/18/EU), in der Anforderungen an die Ereignisanalyse und Erkenntniskommunikation bestimmt werden, insbesondere, dass die Analyse durch eine Behörde zu erfolgen hat.Es wurden 39 Verfahren zur Ereignisanalyse identifiziert. Aus diesen wurden mit dem Forschungsbegleitkreis drei für den Einsatz durch Behörden geeignete Verfahren ausgewählt: Abweichungsanalyse, SOL 3.0 und Storybuilder/BowTie. Für diese Verfahren wurdenManuale erstellt und mit Behördenvertretern diskutiert sowie Verfahren an drei realen Ereignissen erfolgreich erprobt. Die Hilfsmittel wurden als handhabbar eingeschätzt und in den drei Erprobungen konnten jeweils neue Erkennt-nisse über die Ereignisse gewonnen werden, die über die ursprüngliche Auswertung hinausgingen. Während der Erprobung wurde die Bedeutung der Informationssammlung vor der eigentlichen Ana-lyse deutlich und es entstand der Wunsch nach einer Checkliste für die Informationssammlung für Ereignisanalysen. Es zeigte sich, dass der Aufwand für die verfahrensunabhängige Informations-sammlung deutlich höher war, als für die Informationsaufbereitung und eigentliche Ereignisanalyse mit den ausgewählten Verfahren. Zudem wurde deutlich, dass nach der Ereignisanalyse noch eine Phase der aktiven Erkenntniskommunikation folgen muss, damit aus der Analyse eine Prävention von Ereignissen folgen kann. Die erwünschte Checkliste zur Informationssammlung wurde entwi-ckelt. Diese und die Manuale für die Verfahren sowie weitere Hilfsmittel finden sich im Anhang des Berichtes.Abschließend wurden Empfehlungen zur guten Praxis der Ereignisanalyse formuliert. Diese Empfehlungen und die Checkliste zur Informationssammlung wurden dem Ausschuss anlagenbezogener Immissionsschutz und Störfallvorsorge (AISV) der Bund-Länder Arbeitsgemeinschaft für Immissions-schutz (LAI) vorgelegt, der sie als für die Ereignisanalyse geeignet beurteilte. <BR>Quelle: Forschungsbericht
Das Projekt "Umfassende systematische Auswertung von Ereignissen in industriellen Anlagen, die zu Störfällen geführt haben oder diese hätten auslösen können, insbesondere mit Auswirkungen auf die Allgemeinheit oder die Nachbarschaft" wird vom Umweltbundesamt gefördert und von TÜV NORD EnSys GmbH & Co. KG durchgeführt. a) Gegenstand sind meldepflichtige und nicht meldepflichtige Ereignisse, wie Process Safety Incidents, an Anlagen im Sinne des BImSchG. In einer ersten Phase sollen Quellen mit Informationen über Ereignisse ausgewertet und darin Ereignisse identifiziert werden, die aufgrund von Häufigkeiten, wie Art der Anlage, Art der Abläufe, Ursachen, oder wegen der Höhe der potenziellen Auswirkungen für die Vermeidung von Störfällen oder Begrenzung der Auswirkungen besonders relevant sind. In einer zweiten Phase sollen mit systematischen Methoden Detailanalysen der in der ersten Phase ausgewählten ca. 10 Ereignisse erfolgen, um den Kenntnisstand über Abläufe und das Verständnis der Ursachen zu vertiefen. Wenn erforderlich, sind hierzu Informationen bei Behörden oder Betreibern neu zu erheben. Zusätzlich soll die systematische Analyse von Ereignissen gefördert werden. Die Anwendung der Arbeitshilfen zur Ereignisanalyse aus dem Vorhaben 'Ereignisauswertung zur Fortschreibung des Standes der Technik' und die Arbeit des Joint Research Centers der EU zur Förderung der systematischen Ereignisanalyse sollen unterstützt werden. In einer dritten Phase sollen Vorschläge zur Verbesserung der Ereignisanalyse und Anlagensicherheit ausgearbeitet werden. Zwischenberichte und der Endbericht sollen mit dem Ausschuss 'Ereignisauswertung' der Kommission für Anlagensicherheit (KAS) abgestimmt werden. b) Ergebnis sollen eine Vorlage für die KAS mit Empfehlungen zur Verbesserung der Ereignisanalyse und der Anlagensicherheit gemäß § 51a BImSchG und Kurzberichte (deutsch/englisch) über die analysierten Ereignisse sein.
Das Projekt "Entwicklung und Erprobung eines computergestuetzten Verfahrens zur Unterstuetzung von Ereignisanalysen in Kernkraftwerken (CUE)." wird vom Umweltbundesamt gefördert und von Technische Universität Berlin, Fachbereich 11 Maschinenbau und Produktionstechnik, Institut für Psychologie durchgeführt. Auf der Basis von psychologischen Theorien der Unfallentstehung und bestehenden methodischen Ansaetzen zur Human Factors (HF) Identifikation wird ein computergestuetztes Verfahren fuer die Ereignisanalyse in Gruppen theoriegeleitet weiterentwickelt und anhand gut dokumentierter sicherheitsrelevanter Ereignisse der Kerntechnik validiert und experimentell erprobt. Psychologische Bedingungen computerunterstuetzter Ereignisanalyse und die Moeglichkeiten der Beruecksichtigung neuester Erkenntnisse der HF-Forschung werden untersucht und fliessen in die Entwicklung des Verfahrens ein. Das Verfahren soll den Prozess der Ereignisanalyse systematisieren und die umfassende Beruecksichtigung von HF bei der Ereignisanalyse verbessern.
Das Projekt "Erarbeitung einheitlicher Grundsaetze zur Untersuchung von sicherheitstechnisch bedeutsamen Ereignissen in verfahrenstechnischen Anlagen" wird vom Umweltbundesamt gefördert und von Technische Universität Berlin, Institut für Psychologie, FSS - Forschungsstelle Systemsicherheit durchgeführt. In Zusammenarbeit mit der Technischen Ueberwachung Hessen und Hoechst Marion Roussel wird ein Verfahren zur systematischen Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen entwickelt und erprobt. Durch 'Lernen aus Betriebserfahrung' bei der Erfassung und Auswertung von Stoerungen laesst sich die Sicherheit komplexer verfahrenstechnischer Anlagen erhoehen. In einer Analyse des Netzwerks der verfahrenstechnischen Industrie, wozu u.a. Betreiber, Verbaende, Gewerkschaft, Behoerden zaehlen, wurde deutlich, dass ein Bedarf an anwendungsgerechten Verfahren zum systematischen 'Lernen aus Betriebserfahrung' besteht. Es wurde mit 'Sicherheit durch Organisationales Lernen - SOL' ein Verfahren zur systematischen Ereignisanalyse entwickelt, mit dem sich auch nicht-technische Ursachen von Stoerungen und Beinahe-Stoerungen im betrieblichen Alltag erfassen lassen. Das Verfahren SOL wurde umfangreichen Erprobungen in der Praxis (Hoechst Marion Roussel) und durch Experten unterzogen. Es zeigte sich, dass SOL ein anwenderfreundliches Verfahren ist, mit dem sich erfolgreich Human Factors identifizieren lassen.
Das Projekt "Einfluss menschlicher Faktoren auf Chemieunfälle -Bestandsaufnahme, Handlungserfordernisse" wird vom Umweltbundesamt gefördert und von Technischer Überwachungs-Verein Nord SysTec GmbH durchgeführt. Menschliche Faktoren werden mit 50 - 80 Prozent für schwere Unfälle in der Prozessindustrie verantwortlich gemacht. Die große Streubreite weist u.a. auf eine unscharfe Definition der verschiedenen Arten menschlicher (Fehl)leistungen hin, die dringend einer einheitlichen internationalen Verständigung bedarf. Dadurch können Daten über Unfälle besser ausgewertet und verglichen werden. Darüber hinaus ist festzustellen, dass der bisherige Schwerpunkt der Interpretation von menschlichen Faktoren, der einseitig bei Bedienfehlern aufgrund der Überschreitung physischer und psychischer Leitungsgrenzen lag, als unzureichend angesehen werden muss. Auch andere menschliche Fehlerarten, z.B. unsicheres Verhalten, tragen zu Unfällen bei. Durch einen internationalen OECD-EU-Workshop sollen die verschiedenen Arten von menschlichen (Fehl)leistungen einheitlich definiert werden. Hierzu erfolgt eine Bestandsaufnahme der Verfahren zur Identifikation von menschlichen (Fehl)leistungen, der aktuellen Erkenntnisse über die bei Prozess- und Anlagenentwicklung zu beachtenden Grenzen menschlicher Leistungsfähigkeit, der Strategien zur Minderung menschlicher Fehler im Sicherheitsmanagement (nach SEVESO II RL), sowie der Human-Faktor-Konzepte zur Verbesserung eines umfassenden sicherheitsgerichteten Verhaltens. Der Workshop ist vorzubereiten mit einer Zusammenfassung des aktuellen Kenntnisstandes und der Erarbeitung des Programmentwurfs sowie nachzubereiten durch eine Dokumentation der auf dem Workshop präsentierten Beiträge in einem Tagungsband einschließlich einer WEB Fassung und der Erstellung einer Ergebniszusammenfassung. Ergebnisse sollen von den OECD- und EU-Mitgliedsstaaten getragene Empfehlungen zur Erfassung und Auswertung von Unfällen, zu einem umfassenderen Verständnis der Art und Wirkungsweise menschlicher Faktoren, zu fortschrittlichen Konzepten zur Verhinderung aller Arten von menschlichen Fehlleistungen und zur Stärkung des sicherheitsgerichteten Verhaltens in Organisationen sein.